救援人员清理事故现场,破碎扭曲的列车车厢触目惊心。卢汉欣摄

     惨剧根源:漏发限速令
    车站未与T195次司机确认限速令,乘务员没认真瞭望,失去避免事故最后时机

　　据新华社电 昨日，新任济南铁路局局长耿志修坦承，从初步分析看，“4·28”胶济铁路特别重大交通事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等问题。
　　
　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　危险步步紧逼，但混乱和错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日凌晨4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　在错误不断累积中，28日凌晨4时48分，一场特大事故就这样不可避免地发生了。

　　限速令曾一度取消

　　事发前第5天济南铁路局印发通知，含事故路段限速80公里的内容。

　　事发前第2天济南局发布文件，取消了含事故路段在内的多处限速命令。各相关单位据此修改了运行监控器数据。

　　事发当天凌晨4时02分济南局接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，于凌晨4时02分补发了事故路段的限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员。

　　事发当天凌晨4时48分惨剧发生。截至发稿，70人死亡，416人受伤。