|
专家透析医保制度存在问题
“医院反映的定额过低的问题确实存在。从实际运行的医保住院病人的情况来看，的确有相当一部分的定点医院，其医保病人的年平均住院费用不同程度高于定额结算标准。”暨南大学医学院夏苏建教授说。针对各大医院方面反映的情况，夏苏建从专业角度解析了当前医保结算制度存在的问题。
定额不够致病人二次入院
夏苏建教授说：“我们现在实行的定额结算方式是有其自身的缺陷的。这主要体现在三个方面：（1）由于是定额结算，超额不补（或者不能完全补），因而出现一些医疗机构推诿危重病人，或采取二次入院、转院、挂床住院等违规行为，从而把费用控制在定额之内；（2）减少应提供的服务，降低服务质量；（3）类似于“一刀切”，没有考虑疾病的类别与病情等。从而导致一些违规行为和医患医保矛盾的产生。”
因此定额制度不修正，违规现象势必还会继续。因为从某种程度上说，医院也是在‘打开门做生意’。”
贵药被纳入医保但定额没相应调整
新快报记者在调查中发现，定点医院之所以意见多多，与医保政策上目前依据的“三大目录”大量引入一些昂贵药物有着直接的关系。在对广州市10家医院的采访中，这些医院负责人对现行的医保用药政策均表示“不堪重负”。
“从我们的调研上看，这方面的问题确实存在。”夏苏建指出，广州市现行的“三大目录”是2004年制定的，与2002年相比较，进行了一些调整。比如一些价格较高的肿瘤治疗药物进入目录。这些调整是必要的，主要是根据疾病谱的变化，根据常见病、多发病以及主要危害人群疾病的诊断技术和治疗措施的优化和改进，而做出相应的调整。从而保障参保人的权益。在这个过程中，由于一些比较昂贵的药品被纳入目录当中，而医疗机构的定额并没有作出相应的调整，有可能导致一部分医院补偿不足。
“这个问题需要作出调整的，应该是医院的定额标准。当然，就具体医院而言，定额是否需要调整、调幅多大，必须进行论证。”夏苏建教授同时指出，读医保目录进行调整是件大事，他坦言目前在政策调整上，有关部门缺少主动性。
DRGs模式“实报实销”值得借鉴
对于解决现行医保结算制度瓶颈的问题，夏苏建教授认为短期内突破的可能性不大。但结合国外一些模式，他还是给出了自己的意见。
“DRGs模式，就是个很好的例子。目前的总体情况看，这种模式确实有值得我们借鉴的地方。夏苏建教授介绍说，DRGs模式的优点就在于它是有针对性的对某种疾病进行财务决策。实行“实报实销”的原则。相比现行的“统筹式”定额支付制度更人性化也更切合实际。
夏苏建指出，由于DRGs涉及面非常广泛，无论是硬件还是软件要求的水平很高，并且还必须有其他相应的配套措施，因此，真正在我国全面开展还有漫长的一段路要走。毕竟，即使在美国还有4年的试行期，欧洲一些国家从试点到全面开展中间有10年的探索期。
广州将成立医保咨询委员会
医院受处罚可申诉
夏苏建教授说；“由于定额标准没有充分考虑到各个定点医院规模、医务人员的诊治水平、医疗设备的配置，医疗技术的开展情况，以及参保住院病人的疾病类别、来源、病情的复杂程度等。因此，建议成立专家评审委员会，对广州市所有定点医院，就影响定额标准的上述种种因素进行评分。比如，选择一两家定点医院作为标准参照，而其他定点医院与之进行比较，确定各个定点医院的定额分值。定额标准的制定除了参考现行制定依据外，还要结合各个定点医院的定额分值。记者从广州市医保基金管理部门处获悉，针对医院反映的情况，目前广州市正在筹备成立医保咨询委员会。一位不愿透露姓名的负责人告诉记者，医保专家咨询委员会的成立将有效地解决医保管理存在的诸多问题。
“成立医保咨询委员会的目的就是让定点医院在遇到问题时可以有说话的地方。比如在对一些违规医院进行处罚时，医院可以提出申诉。由专家委员会评议并最终给出公正的处理意见，这个机构若配置成功，对推动广州医保事业发展将起到极大的促进作用。”
DRGs：根据实际成本计算医疗费用
DRGs是一种在国际上认可度很高的医保结算模式，是根据类似临床和成本特征对医院病历进行归类和计算总数的一种工具，它可以了解正在接受治疗的住院病人的类型，判断病人病情的严重程度，了解为什么与其他医院相比某个医院在治疗病人时需要使用更多的卫生资源，为医院设定基准并同国际趋势进行比较。它可以根据实际成本计算医疗费用，可用于医保部门与定点医院之间的结算与支付、并进行标准化质量管理和监督。并可以作为医院内部管理的工具，包括医院临床及财务决策的制定，从而控制医院内部成本。目前，国际上有26个国家和地区采取了DRGs。去年12月6-7日，在北京举办的诊断相关组（DRGs）国际论坛上，来自美国、澳大利亚、欧洲等多个国家和地区的专家介绍了国外DRGs研究和应用实践的国际发展趋势和经验，DRGs作为一项支付制度，其实施的步骤和配套措施。包括DRGs在美国医保制度中所获得的实践经验，欧盟国家DRGs的实施和经验教训。实施后可能出现的问题和如何应对。
但有专家认为，由于DRGs模式涉及面非常广泛，无论是硬件还是软件要求的水平很高，并且还必须有其他相应的配套措施，此外各国的国情有所不同。DRGs在中国是否适用还是个未知数。
(编辑：三皮) |
