广州实施长护险 两千人饮“头啖汤”

来源:新快报| 2017-11-22 07:49:42|

  ■11月21日,广州松鹤养老院里的护工正在照顾老人。 新快报记者 李小萌/摄

  3个多月来申请通过率达85% ,人均报销1838.9元

  作为全国首批15个长期护理保险(以下简称“长护险”)试点城市之一,广州自今年8月1日起开始实施长护险制度。长护险的申请与评估过程难不难?每个月长护险可报销多少?目前广州长护险服务机构共有几家?针对百多天来长护险的实施情况,广州市医保局于昨天在广州松鹤养老院召开了新闻发布会。

  会上透露,目前广州长护险申请通过率达85%,共有1931人通过鉴定评估享受了长护险待遇,整体报销比例为65.6%,人均报销1838.9元。广州职工医保参保人从申请到评估结果一般仅需40天左右,从今年10月起已全面放开申请年龄限制。至今,广州共有29家长护险定点机构,但只有3家可提供居家护理服务。

  ■新快报记者 沈逸云 通讯员 戴雨

  报销待遇

  八旬老人 每月报销2700元 不再需要补贴

  今年81岁的杨老太,几年前摔了两次跤,此后逐渐患上了老年痴呆,生活不能自理。为照顾年迈失能的母亲,杨老太的女儿邓女士每月花4000多元请了一个保姆,专门居家照料老太太的起居饮食。

  然而,杨老太却对保姆不放心,晚上频繁要求上厕所,或眼盯着保姆不睡觉。无奈之下,邓女士只能将杨老太送进了松鹤养老院,一住就是一年多。

  今年9月,杨老太申请了长护险,并通过了鉴定评估,10月份开始享受待遇。杨老太目前退休金为每月3000多元,此前每个月需缴纳养老院费用5000多元,缺口由子女补贴。在申请了长护险后,她每个月可报销2700多元,剩下3000元左右用杨老太的退休金支付即可。

  总体支付率为65.6% 

  基本支付率最高75%

  长护险制度设有基本生活照料和医疗护理两种服务项目,由长护定点机构按照相应的服务项目表及要求提供服务,以保障基本生活照料为主。

  市医保局党委副书记张建龙介绍,截至11月8日,广州共受理了7批共2271名参保人员长护需求鉴定评估申请,经评估有1931人享受长护险待遇,其中包括25名百岁老人,年龄最大的老人107岁,平均年龄为86岁。经统计,3个月来,共2321人次享受长护险待遇,长护险基金总计支付约426.8万元,人均支付1838.9元,总体支付率为65.6%,基金支付率最高达75%。

  其中,长护险实施3个月来单月报销金额最多的参保人是松鹤养老院的范伯。81岁的他于今年9月30日通过鉴定评估,自10月1日至10月31日享受机构护理待遇共计31天。据计算,范伯10月份长期护理费用共5336.6元(含基本生活照料4247元,医疗护理1089.6元),长护险基金报销了3607.2元,个人自付1202.4元,自费527元(超限额部分),报销比例达75%。

  市医保局提醒,单月报销金额也跟参保人和所在护理机构实际情况相关,最高报销金额只是个例,据统计显示,长护险实施3个多月来,整体报销比例为65.6%,参保人不要盲目攀比。

  此外,为明确划分长护险与医保的保障边界,参保人员在住院、急诊留观期间不可同时享受长护险待遇,即是在长护险鉴定评估有效期内的参保人员如需医保住院、急诊留观、工伤保险住院或生育保险住院等情形,需先暂停长护险待遇,待出院后方可继续享受长护险待遇。普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目则可与长护险待遇同时享受。

  鉴定评估

  试点计划提前 

  10月起全面放开年龄限制 

  哪些人可以申请长护险?据介绍,在目前试点阶段,长护险主要面向广州职工医保参保人,今后将逐步扩大到城乡居民医保参保人和其他人员,最终实现全覆盖。

  具体而言,正常享受广州市职工医保待遇、生活完全不能自理且病情基本稳定的参保人员,需在长护定点机构先办理登记入住或建床(含居家建床)手续,方可通过长护定点机构申请长护评估。申请居家护理待遇参保人员应向提供居家护理服务的长护定点机构提出申请。

  特别值得注意的是,患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定;患有重度精神类疾病;距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年,且参保人病情及日常生活能力无明显变化等3种情形的,长护定点机构将不予受理其长护评估申请。

  按原试点计划,长护险鉴定评估工作按参保人的年龄分3个阶段实施,80岁以下的失能职工医保参保人应自12月1日起方可申请长护评估,但新快报记者昨日了解到,因第二阶段的鉴定评估任务已提前完成,原计划于12月开始的第三阶段鉴定评估工作提前至10月进行。即从10月起,已经全面放开年龄限制,只要是机构初评符合条件的参保人员均可通过长护定点机构提出申请。

  约40天可完成评估 未通过多因材料不全

  约40天可完成评估 

  未通过多因材料不全

  长护险待遇需先进行评估,按规定从申请评估到确定结果为60个工作日,但目前在实操中为40日左右可完成评估。参保人从出具《广州市长期护理需求评估意见》的次日起享受长护险待遇,有效期原则上为一年。

  3个月来,仍有15%的申请人未通过鉴定评估。据透露,一方面是申请人提供的病历材料不够齐全,不能准确反映当事人的生活能力状态或者智能障碍程度;另一方面在于长护定点机构经验不足,初评时不能准确把握标准,导致在专家复评时未能通过。

  “主要是家属、护工、机构等所认为失能老人的状态与程度,与标准有所差距。”市劳动能力鉴定中心部长肖耀华举例,此前有家属与护工反映某位老人智能欠佳,但专家去养老院现场评估后发现,其日常生活自理能力与智能情况只达到了轻度障碍,不是中重度,因此复评不通过。

  定点机构

  共有29家机构 

  仅3家可提供居家护理服务

  据统计,至今广州共有长护定点机构29家,其中只有3家可提供居家护理服务。市医保局综合处副处长许俊涛表示,这是由于目前能够提供居家护理的人员比较少,享受居家护理类待遇的约有30人。

  与此同时,许俊涛透露,去年经摸查广州市职工医保参保人中重度失能的有1.2万人,但目前享受长护险待遇的不到2000人。长护险制度的实施后,通过购买服务,对长期护理产业进行积极的促进与引导。目前人社部门正在制定长护险协议定点服务机构管理办法,待办法正式出台实施后,适时启动新一批长护定点机构的准入工作。

  贴士

  ●提供居家护理服务的定点机构名单

  广州市家佳护理服务有限公司(联系电话:020-86818818)

  广州一家依养老服务有限公司(联系电话:400-0000601)

  广州市白云博爱园老人院(居家护理服务范围限白云区松洲街道,联系电话:020-81733181)

  ●申请长护险评估所需资料

  (1)参保人员的长期护理保险凭证(广州市社会保障卡或医疗保险卡)原件及复印件;

  (2)填写完整的《广州市长期护理需求评估申请表》(含参保人员小一寸彩色照片一张);

  (3)有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查检验报告等完整病历材料(根据长护定点机构评估小组或现场评估专家建议另行补充)。

  ●长护险待遇标准

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责任编辑:NE065

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