■ 本期嘉宾

　　◎王旭东：全国政协委员、南京中医药大学博导

　　◎顾昕：北京大学政府管理学院教授，新医改课题专家，十套医改方案其中一套方案的提交者

　　◎刘国恩：北京大学光华管理学院经济学教授，卫生经济与管理学系主任，北京大学中国医药经济研究中心主任，博士生导师

　　◎牛正乾：九州通集团副总经理，兼任中国医药发展研究中心研究员

　　人人享有基本医疗卫生服务，公共医疗就是为百姓提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。温总理的政府工作报告为未来的医疗体制改革提出了方向性的导引。

　　中央财政给医疗卫生的蛋糕也已经切出：831.58亿，好大一块！不仅如此，卫生部党组书记高强在全国两会上透底：加上去年的没花完的，实际上是1100多亿。

　　“这是很大的一个数字，我现在都不知道该怎么花，也不能乱花啊，要花得有效益啊”，高强对媒体说。

　　对于中国百姓来说，解决看病就医问题，就像是等待“多戈”，等啊等，现在“多戈”终于就在眼前了，好像一伸手就能抓着了。

　　但是“多戈”还没有到，国人还没有享受到中央政府派出的蛋糕。

　　现实的问题是中国城乡医疗服务公平性在下降，医疗费高得离谱。老百姓普遍反映看病贵、看病难，国务院发展研究中心的报告称：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”

　　没有一个基本的医疗卫生制度作为保证，就像是一条大河没有修好引水灌渠，结果只能是守着大河没水吃，并且眼看着河水白白地耗散掉。

　　确切的消息是：两会之后，医改方案将提交社会讨论。尚未面世的方案，将决定着中国未来的医疗制度，将决定着每一个国人的幸福感受。

　　怎样才能让群众看到实实在在的利益？上千亿的钱花出去后怎样才能花到应该花的地方？什么样的制度保证才能让钱花得更合理更有效？

　　本期南方都市报《国是开讲》邀请政协委员、医改方案提交专家、医药界人士共议中国未来的医疗制度。

　　医改不可能一蹴而就

　　医改本来是很大的一个工程，我并不期望某一个部委推出某个报告，就能告诉我们一条金光大道，这会是很可怕的

　　南都：温总理在政府工作报告中宣布已经制定了医改的初步方案，确定了改革的基本目标，并将向社会公开征求意见。你们对这个新方案有何预期？

　　刘国恩：医改本来是很大的一个工程，不要把这么大的改革理解成一蹴而就的工作。换句话说，以某个会议为里程碑，之前没有做，那个里程碑之后就有一个很大规模的、根本性的改变，这是不可能的。我认为应该是一个逐渐提高的过程。我并不期望某一个部委推出某个报告，就能告诉我们一条金光大道，这会是很可怕的。

　　王旭东：由国家委托各个部门做的方案，大概有十套，分为政府主导派和市场主导派。具体怎么改，还没有看到，不好评价。

　　顾昕：国家要把有关的医改方案综合出一个版本，到底是综合了精华、去除了糟粕，还是把精华和糟粕胡乱弄在一起，我们都不知道。最后国家的方案究竟是什么内容我们也不清楚。而且我们多次听说，国家的方案即将公布出来，供大家讨论。但是“狼来了”已经说了很多次，这一次我们希望能够尽快地公布，不要真的变成又一次“狼来了”。

　　南都：政府工作报告中透露哪些医改的新方向和新思路？

　　刘国恩：温总理讲了四点，第一点就是要建立城镇居民基本医疗保障。这个工作从2007年7月份开始了，在88个城市进行试点。按照计划的话，2008年要布局到50%以上的城市。这是一个非常实在的工作。如果说医改有什么实际进展的话，我认为它是很实在的东西，并且是一个正在进行的工作。因而温家宝总理把它摆在四点的第一。

　　其他三点从进行的程度上来讲可能还没有那么明确。比如说第二点谈到的是公共卫生要更多地体现政府的职能，这个我觉得大家也没有太多的异议。第三点是医疗服务体制的建设，我想这是一个长期的过程，包括农村医疗卫生条件、城镇医疗条件的建设，这不是短时期能够达到的。最后谈的是医药分不分家的问题。我认为温总理工作报告中给我们的信心也是足够多的。

　　南都：温总理说，方案公布出来，是供大家讨论，为何不马上实施？

　　顾昕：这就说明官方最后的方案也有很多不成熟、需要进一步讨论的地方，目前在不同的地方已经展开了不同的实验。真正的问题，是对这些正在进行的改革措施进行深入的观察和研究。

　　医改要走市场化之路

　　国家直接把钱划拨到医院，如果医院盖了大楼怎么办？可能这个钱像石头一样投到大海里连声音都听不到

　　南都：刚才谈到，医改备选方案可以划分为两类，一个是政府主导派，一个是市场主导派，能否做个通俗的介绍？

　　刘国恩：政府主导也好、市场竞争也好，是如何配置国家对卫生投入的资源。现在包括各个学派、学者都同意国家财政要加大卫生投入。比如说国家财政划拨500亿或者是1000亿给国民健康投资。政府派、市场派的分歧在于如何来配置这500亿。

　　政府主导派是如何配置呢？财政部开的500亿支票来了，通过财政预算的手段，直接划拨给提供医疗服务的机构，就是政府代表国民，把这个钱直接配置到医院去，让医院给我们配置免费或者是低价的人人享有的服务。

　　所谓的市场派是给每个国民买一个构建医疗保险的账户。老百姓去医院看病，免费或者支付少量的费用，其余的钱由保险机构支付给医院。如果医院服务不好，作为老百姓来说我可以不去这家医院，我的保险机构不会在这家医院买单，如果很多人不去的话这家医院就会关门了。

　　政府派的问题在于，国家直接把钱划拨到医院，如果医院盖了大楼怎么办？可能这个钱像石头一样投到大海里连声音都听不到。五百亿、1000亿不经过国民的手，既无形，也无机制让我们能够参与。这是我要讲的最核心的一点。

　　而市场派是通过千千万万的民众保障来配置国家给我们的资源，我想从这个意义上来讲，第二种办法更能够让老百姓实实在在地看到国家政府给我们的支持。

　　南都：这次政府工作报告称，“坚持公共医疗卫生的公益性质”，要保证公益性，是不是就是把钱直接投给医疗机构，带一些计划经济的色彩，免费提供医疗服务？

　　顾昕：这个游戏在过去的三四十年，改革之前的计划体制一直是这么搞的，而当时搞出来的结果，连毛主席都不满意。不管怎么说在当时那种情况下，服务首先是短缺的，普通老百姓要排长队、找后门才能获得相对良好的服务。我们今天若回到那种体制，企图用政府行政的方式，而不是用市场竞争的方式来推动医疗服务改革，我认为那绝对不是金光大道。

　　刘国恩：在国务院试点扩大会议上，吴仪同志讲了另外一点，在设计中国医疗保障制度的时候，不要把医疗保障制度变成福利性制度。有两点，如果我们是沿着以前老的办法，行政拨划资源，主要是以国营机构为主，让他们免费提供基本医疗服务，这是典型的福利性项目，做这样的项目第一不是中国能承受的，第二，从长期来讲也不是有效的，更不是公平的。

　　南都：要确保公益性，是不是就不能有市场，公益性和市场两者之间有矛盾吗？

　　王旭东：不冲突。医疗市场化的目标不是把病人当做商品，而是用市场的手段来调节医疗行为。欧洲国家医院看病时，是保险公司给病人付账。保险公司要对医生开的药单进行审查，是否按规矩开药，一有问题保险公司就要制约这个医生。外国人所有的钱都是保险公司保管。用经济杠杆来限制医生的行为，用经济的手段来调控医疗的规范，经济不是说“把病人的钱都装到我们的口袋中”，不是把病人当做商品。

　　南都：通过保险的方式，医生就不会骗病人了吗？

　　刘国恩：患者跟医生信息不对称，医生会骗病人。有些学者反对竞争，认为医疗卫生领域是例外，因为看病是特殊行业。如果要病人个人跟每个医生去竞争，那肯定竞争不过，你骗了我，我还不知道，这就是为什么要走保障制度，用团购缩小信息不对称，这是我们必须走的路。因为保险是一个群体，不是一个人，是十万人，一百万人，一千万人，你骗一千万人，保险公司不跟你签合同，医院就要关门了。

　　牛正乾：有了真正意义的监督，医生的处方行为就能变得理性，按照药物经济学角度来开药，现在虚高的药价，靠回扣取胜的企业就没有了生存空间，自然也就把药品供应价值链校正了。流通价值链一旦校正，就带来了药品生产制造价值链的校正。

　　南都：医疗保险的方式，实际上把钱补给了需方（患者）？介绍一下什么是补需方？

　　顾昕：所谓补需方就是说政府花钱建立公立的医疗保险体制，让每个人都有医疗保险。说白了，以后每个人都有一个医保卡，这是能看到的一个明显的、简单的结果。这件事为什么重要呢？在正常情况下我们得一场较大的病，付的费用正常来说也是蛮高的。不要说穷人，普通人家猛然间让你拿出几千、一万两万块钱也拿不出来。医疗保险有什么功能呢？分散风险，平时交一点保费，一年两三百、四五百，然后看大病的时候，交小钱，大钱由医保机构来付。医保机构是团购者，他来团购，我们付小钱，这样看病自然就不贵了。

　　反对财政拨钱养供方

　　老百姓有保险，医院就会眼睛盯着下面、盯着人民，如果直接补给医疗机构，医院就会眼睛盯着上面、盯着拨钱的

　　南都：建立医保体制为何要国家出钱？

　　顾昕：如果国家不支持、不出钱，大家没有参保意识，都想赌一把，不生病，这不行。必须得国家出钱，每个人都补一点。比如说农村去年补40，今年涨80了。城市去年是40，今年也是80，实际上很多地方政府补得会更多。在政府的补助下大家参保，这是叫补需方，把医疗保险建立起来，大家都有好处。最后政府出的钱、老百姓交的费，归根到底还是要跑到医疗机构那里去，也有的要跑到医药公司那里去。

　　老百姓总之是要吃药接受医疗服务。这些钱筹集起来，医护人员的收入有可能得到增长，那些比较好的医药也会有比较好的发展空间，在这样的情况下整个医疗卫生事业才能得到全面发展，老百姓也都能够看得起病了，这就是医疗卫生事业的社会公益性可以实现了。

　　南都：为何不能把钱补给供方（医疗机构），直接免费提供医疗服务？

　　刘国恩：因为老百姓有保险，保险后面跟着资源、跟着钱，因此医院就会眼睛盯着下面、盯着人民，就是以人为本的社会。如果直接补给医疗机构，医院就会眼睛盯着上面、盯着拨钱的，天天忙请客吃饭，以权为本，因为上级领导在决策这个钱。

　　顾昕：我们真正反对的是养供方，政府从财政拨钱，建机构、养人，不能够给老百姓好好服务。我们也不是绝对反对补供方的思路。假定说政府认为某一项服务，比如说公共卫生服务、防治SARS，对老百姓有好处，老百姓又不愿意买这样的服务，政府可以花钱补供方，谁把这件事干得好就鼓励他。而不应分民营还是公立，营利性还是非营利性，只要能够把我的活儿干好就把钱补给他，明天干不好就不补给他了，这样可以主动竞争来做好这个服务。

　　南都：你们的意思是想医疗机构通过竞争获得这些钱？

　　刘国恩：只要医院你提供好的服务，这样补需方的钱都回到供方来了。钱不是预算来的，而是老百姓看到你的医疗服务好，就来看病，于是医院就可以从保险机构获得钱。

　　南都：医疗机构就一点都不需要投入了吗？

　　王旭东：我觉得应该主要是补给需方（患者），但供方（医疗机构）是需要基础设施和医疗基础建设层面投入。

　　顾昕：在某些地方总有供方不足，比方说在偏远地区、农村地区、城乡接合部等等尚不发达的地方，社会资本也不愿意去的地方。这时政府建立一些公立机构，补一下现有的机构，提高他们的能力，这都是没有错的，政府应该做这件事。

　　四个分开对应四个垄断

　　现在要做的事情是如何从根本上改变资源配置的手段，以权力来配置资源变成以市场配置资源

　　南都：你们强调竞争，是不是说当前垄断的情况非常严重？

　　牛正乾：十七大提出“四个分开”，其实这就对应着四个垄断。“医药不分”垄断了消费者就医用药的选择权，当这个药仅仅在医院的药房，患者只能拿着医生的处方并在药房买药的时候，消费者药品的选择权完全被剥夺了。消费者没有药品自由选择权，竞争机制就失灵了。

　　“管办不分”也对应着一个垄断，当卫生部既管医院，又办医院，既管又办，没有竞争或者竞争不充分，这带来了一系列的问题，我们看公立医院自身的运作效率在一定程度上低于民营医院。效率低了，怎么能够给消费者提供很好的服务？

　　“营利和非营利不分”，这垄断了消费者就医的选择权。全国97%以上的医院都叫非营利性医院。这种情况下，消费者只能选择非营利性医院，患者在乡镇卫生院看病，挂号、等候、排队和到北京协和医院看病程序基本上一样。

　　“政事不分”，医院的主体地位永远树立不起来，医院不可能是独立的法人实体，医院成为政府相关职能机构的附属机构，包括医院院长的任命是上面说了算，医院的某些主任的调动是上面说了算的时候，这个医院怎么搞？效率也不可能提高。

　　刘国恩：垄断有两大类别，一种垄断叫做人为性垄断，就是政府直接干预造成垄断，比如说管办不分，政企不分，政事不分，这是人为造成的、制度性的，我们要改变它。有一些垄断，经济学叫做自然垄断，它是因为产业的性质，最后形成高度集中的产业，比如医药产业，可能因为前期的投入很多，只有那些非常有实力的公司才能够参与这个过程，最后形成集中度非常高的产业。对制度造成的垄断应该想办法打掉，引入竞争。

　　南都：卫生部一直在呼吁，要学会做一个会看病的病人，小病在社区医院看，但提倡了这么久，为何一直没有得到很好的实施和推行？

　　刘国恩：社区医疗机构和人员人均数不比和中国相当经济水平的国家差，问题是在社区的多数医疗机构和医务人员目前都是处于技术并不高、收入也不好、设备也陈旧落后的状态。为什么呢？这是因为多年以来，我们国家资源的配置是靠行政拨款。行政拨款，就是权力在决定拨款。现在要做的事情是如何从根本上改变资源配置的手段，以权力来配置资源变成以市场配置资源，这样才能走出通向良性循环的第一步。可以加大社区医疗保险补贴的比例，减小个人的负担比例，可能有一些激励机制使病人留在那里，这也是一个补充的，而不是核心的，核心是病人在这里失去信心了，政府需要重建，重建的前提是改变资源的配置手段。如果还继续走向权利资源配置的话，我们这一代死了都还会继续进行的。

　　收支两条线不是真改革

　　所谓的收支两条线基本上是一种走向行政化的道路，最后卫生局成了各个医疗机构的总院长

　　南都：温家宝总理特别说到了公立医院的改革问题，但是并没有进行阐述，公立医院改革之路该怎么走？

　　顾昕：当前一种做法就是所谓的收支两条线，基本上是一种走向行政化的道路。最后所有的医疗机构变成政府的一部分，它的财权是通过收支两条线掌握在政府手中，掌握在卫生局手中。人事权掌握在政府手中，物权也是，医疗设备、药品，要通过政府集中采购，医疗机构没有自主权。卫生局成了各个医疗机构的总院长。我不认为它是改革。

　　另外一个思路，公立医院怎么改，我们反对行政化的思路。我们所主张的思路说白了就是胡锦涛同志在十七大报告中提到的“管办分离”，所有的公立医院变成真正的、独立的法人，他们能够就自己的人财物、战略决策也好，成本控制也好，做出自主的决策，他们跟民营的医疗机构在一个市场上进行竞争。竞争什么呢？竞争我们刚才说的医保的团购款。他们要吸引参保者来这里来看病，吸引得越多您挣的钱越多。这是一个改革的方案。

　　南都：多年来，为了解决看病贵的问题，在公立医院做了多项改革，尝试医药分开，有些医院将药房托管，但并未能解决问题？

　　王旭东：在世界上任何国家，政府的医院都是最便宜的，是政府对社会、老百姓提供帮助，帮助老百姓解决困难的机构，它的公益性是不容忽视的。是当前的情况是，公立医院并不便宜，比一般的民营医院贵，这是一个很奇怪的现象。问题出在政府投入不够，不能保证其公益性，医院必须靠赚钱来养活自己。医院不得不想办法去赚这些钱，渠道就通过药品加价、重复检查、过度检查等等。

　　顾昕：出现了以药养医这个机制，大家觉得这是一个问题，要取消它，但是医药分开的前提是什么呢？说白了就是医生要能够挣到足够的银子。首先应该推进政事分开、管办分开、盈利非盈利分开，最后等条件成熟了，医药分家就水到渠成了。

　　取消医保定点引入竞争

　　搞定点，很大程度上剥夺了病人的选择权，对医院也不公平，有些医院就会找关系，纳入定点医院中来，势必会造成了腐败

　　南都：参加医疗保险之后，老百姓并不能选择自己满意的医疗机构，而是定点医院、定点药房，非常不方便，你们怎么看？

　　王旭东：对此我提出议案，要求取消医保定点，但对劳动保障部的答复说是要很好地保障人民健康，是国际惯例等等，我很不满意。所有的医院都应该是平等的。只要通过医疗卫生行政部门的审核，通过工商部门的审核，看病的能力达到了，就和其他公办医院是一样的。

　　搞定点，首先，对病人不好，比如我参加医保就只能在某几个医院看病，那么病人选择就肯定要选最好的，很大程度上剥夺了病人的选择权，这是基本的权利。这种限制是没有道理的，反正政府给的保额就那么多，无论在哪里用都是用，为什么要限制呢？病人应该可以任选。然后，对医院也不公平，为什么你有资格我没有资格？这样就人为地增加了某个医院的强势。有些医院就会找关系，纳入定点医院中来，势必会造成了腐败，这样也人为地加剧了看病难。

　　南都：那如何能促使保险机构，给老百姓提供满意服务呢？

　　刘国恩：引入医疗保障基金管理的竞争机制，否则这成为一个旧的垄断走向新的垄断。前一个阶段谈的是要不要把国家投资建成的基金拿出来，通过保险的途径来完成第一个阶段的改革。也就是说当第一阶段改革完成了，达到这个共识，通过补需方建立国民医疗保障，来完成人人享有健康的宏伟大业的第一步，第二步才谈如何在医疗管理的道路上提高效率。除了竞争别无二路。在医疗保险管理方面逐渐引入市场竞争的机制，也就是让更多的机构也能够获得管理医疗保障基金的机会，包括其他政府机构、其他社会机构、非政府组织、私立机构，甚至是国外的保险公司也可以参与到保障基金的管理。竞争最简单的原因是，你这里保了十万人，我也给你保十万人。我收的管理费是3%，你收的是4%，可是我保障下来效果还比你好，下一年就多担负一些，你就少保一些。这样百姓就得到好处，社会就前进了，就可以淘汰那些管理低下的机构了。所以下一个阶段一定要保证保险机构的竞争，现在还没有到这一步。竞争是我们提高效率的法宝，不管在什么层面上。